Bolesti hlavy a možnosti ich liečby v Centre bolesti

MUDr. Igor MARTULIAK, MUDr. Pavol SCHVARCZ

Multidisciplinárne centrum pre štúdium a liečbu bolesti, NsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica

 

                   V liečbe tak závažného problému, ako je cefalea, je nevyhnutný skutočne komplexný prístup. Preto je terapia založená na úzkej spolupráci algeziológa s mnohými špecialistami z rôznych klinických a paraklinických odborov. Predovšetkým je to neurológ, fyziater, internista, anesteziológ, ortopéd, pediater, klinický farmakológ, klinický psychológ, psychiater, rádiológ a mnohí ďalší. Úspešná terapia je v zásade založená na komplexnej diagnostike a komplexnej liečbe pri využití multidisciplinárneho prístupu.

                   Liečebné postupy môžeme rozdeliť na farmakologické a nefarmakolo-gické, ktoré sú používané vo vzájomnej kombinácii podľa povahy ochorenia. Z farmakologických postupov používaných v našom centre bolesti využívame aplikáciu širokej palety analgetík a adjuvancií s prakticky všetkými možnými spôsobmi aplikácie: perorálne, perrektálne, transmukozálne, ako aj epidurálne, spinálne, subkutánne, intravenózne (bolusy, infúzie, PCA), a to podľa možností dlhodobo s použitím katétra. V zásade sa pri liečbe chronických bolestí vyhýbame opakovanej intramuskulárnej aplikácii liekov.

                   Väčšina pacientov s bolesťami hlavy prichádza na našu ambulanciu od neurológa už so stanovenou diagnózou typu cefaley a s neúspechom doposiaľ užívaných liekov. Každého pacienta, ktorý ešte nebol vyšetrený neurológom na toto vyšetrenie odosielame, prípadne si doplníme ďalšie klinické a pomocné vyšetrenia.

                   Všeobecné zásady racionálnej farmakologickej liečby chronických bolestí sú doporučením IASP (Medzinárodná spoločnosť pre štúdium bolesti) formou tzv. “analgetického rebríka”. Má tri stupne - podľa intenzity bolestí. Pre každý stupeň je charakteristická logická aplikácia analgetík a adjuvancií v rôznej účelnej kombinácii. V I. stupni analgetického rebríka - teda pri bolesti slabej intenzity - sa používajú neopiátové analgetiká. Sú to v zásade analgetiká - antipyretiká (inhibítory cyklooxygenázy), pôsobiace na periférii i v centre (CNS). Najčastejšie sa používajú:

Ak je analgézia slabá alebo bolesť progreduje, prejdeme na II. stupeň “analgetického rebríka”, kde už dominujú slabé opiáty, hlavne :

 

Ak je analgézia slabá alebo bolesť progreduje, prejdeme na III. stupeň “analgetického rebríka”. Tu dominujú silné opiáty (narkotiká, anodyná) a to hlavne :

Nikdy nekombinovať naraz 2 opiáty !!!

                   Často je nevyhnutné okrem analgetík podávať pacientovi s chronickou bolesťou aj adjuvantné lieky, tiež nazývané koanalgetiká. Ich úlohou je predovšetkým pôsobiť priamo na vyvolávajúci moment chorobného stavu, vedúceho k bolestiam, ale aj potencovať analgetický účinok analgetík, ovplyvňovať psychiku pacienta a tiež odstraňovať nežiadúce účinky podávania analgetík. Z adjuvancií sa v liečbe chronických bolestí najčastejšie podávajú:

antidepresíva - Amitriptylin, Lexaurin,...
neuroleptiká - Tisercin, Fevarin,...
benzodiazepíny - Diazepam, Rudotel,...
antikonvulzíva - Biston, Tegretol,...
myorelaxanciá - Dorziflex, Baclofen, Sirdalud...
laxanciá - Lafinol, Glycerin, Senný list,...
antiemetiká - Torecan, Cerucal, Zofran,...
lokálne anestetiká - Ultracain, Mesocain, Marcain,...
kortikoidy - Diprophos, Hydrocortison, Dexason,...

 

                   Pri liečbe bolestí hlavy je situácia od tohoto štandardného farmakologického postupu čiastočne odlišná. Pri chronických cefaleách sú analgetiká len symptomatické lieky odstraňujúce vnímanie bolesti, kauzálnu liečbu často zabezpečujú práve tzv. adjuvanciá (antimigrenotiká, blokátory adrenergných receptorov, kalciové blokátory, psychofarmaká, relaxanciá...) s účinkom na vyvolávajúcu príčinu bolestí.

                   Na našej ambulancii pri bolestiach hlavy radi používame neopiátové analgetikum Novalgin (metamizol sodný). Svojim priamym účinkom na syntézu prostaglandínov v periférnych tkanivách i v CNS vie nie len účinne zasiahnuť na vnímanie bolesti, ale často aj odstrániť príčinu bolestí hlavy. Vo forme injekcie ho aplikujeme i.m. v ambulancii u akútnych cefaleí a náhlych migrenóznych záchvatov, ale aj u dysmenorhoe a lumbagu, vo forme i.v. infúzii na lôžku skôr u chronických cefaleí, ako aj u chronickej pankreatitídy, VAS, LIS, pooperačných bolestí a pod. Prechodom na aplikáciu Novalginu i.m. u akútnych cefaleí a migrenóznych záchvatov sme celkom upustili od podávania opiátov a námeľových preparátov. Novalgin vo forme tabliet podávame skôr u chronických cefaleí - hlavne vertebrogénnej, zápalovej a cievnej etiológie. Podľa našich skúseností je vhodný na akútnu aj chronickú bolesť - skôr slabú a stredne silnú, je vhodná a výhodná jeho kombinácia s adjuvanciami a pre stredne silnú bolesť ho doporučujeme podávať hneď v sile 1g (2 tbl.) v 1 dávke.

Dôležitou súčasťou liečby chronických bolestí sú aj anesteziologické postupy (aplikácia lokálneho anestetika). Využívame hlavne techniky:

Pri liečbe cefaleí sa najčastejšie používajú lokálne a regionálne techniky aplikácie lokálnych anestetík a analgetík.

                   Veľkú samostatnú oblasť v liečbe chronických bolestivých stavov tvoria tzv. nefarmakologické postupy. Bez ich využitia by bola liečba týchto stavov mnohokrát iba symptomatická a tak neefektívna. Preto je nevyhnutné poznať čím väčšiu škálu nefarmakologických liečebných postupov a hojne ich využívať v kombinácii s aplikáciou farmák. Len tak sa dá zabezpečiť skutočne komplexná liečba.

V našom centre bolesti sa používajú tieto nefarmakologické postupy:

 

Súbor pacientov: Z 647 nových pacientov liečených v našom centre za rok bolo s benígnou bolesťou 87 %, z toho bolo 7.3% pacientov s chronickou cefaleou a migrénami:

Celkový počet pacientov v súbore bolo 83, z toho 67 žien (80.8%) a 16 mužov (19.2%), s priemerným vekom: 38.7 roka u žien (89 - 8) a 45.2 roka u mužov (80 - 9).

 

Cefalea - rozdelenie podľa diagnóz:

  ženy muži spolu
cervikokranialgie 44 4 48 (57.8%)
migrény 12 2 14 (16.9%)
postpunkčné bolesti 4 7 11 (16.1%)
poúrazové bolesti 3 2 5 (6.2%)
vazomotorická cefalea 2 1 3 (3.6%)
cefalea pri sinusitíte 1 0 1 (1.2%)
bolesti TMK 1 0 1 (1.2%)

 

Dĺžka trvania bolesti:

pac. s bolesťou : ženy muži spolu
akútnou 11 9 20 (24,1%)
chronickou 56 7 63 (75,9%)

Priemerná doba trvania bola 7.45 roka, maximálna doba trvania bola 40 rokov.

 

Akútna cefalea - bolesti trvajúce len niekoľko dní:

postpunkčné bolesti 11 pacientov
poúrazové bolesti 4 pacienti
cervikokranialgie 3 pacienti.
migréna (ataka) 1 pacient
bolesť z TMK 1 pacient

Analgetiká boli podané u 41 pac. (49.4%): NSAR - 19, metamizol - 19, tramadol - 7, KAS - 6, paracetamol - 5

Adjuvanciá sme podali 24 pacientom (28.9%): psychofarmaká - 17, relaxanciá -10, mesocain - 5. 2 x sme zaviedli epidurálnu cievku a 1 x obstrek n. occipi- talis major 36 pacientov bolo bez farmakologickej liečby (43.9%).

Nefarmakologické postupy boli podané u 79 pacientov (96.7%) a to: Rebox - 77pac., rehabilitácia - 25 pac., homeopatia - 15 pac., akupunktúra - 12 pac., vákuumterapia (banky) - 9 pacientov. Všetci pacienti nacvičovali autogénny tréning cielenej relaxácie.

Efekt tejto liečby sme vyhodnotili pomocou 4 - stupňovej hodnotiacej škály: V.R.S. (verbal rating scale), efekt liečby pacienti vyhodnotili ako: stupeň I. = bez problémov, II. = podstatné zlepšenie, III. = mierne zlepšenie, IV. = žiadne zlepšenie. Požadovaný efekt liečby je stupeň I. alebo II.

Vyhodnotenie efektu liečby:

chronická cefalea: ( 63 pac. ):

I II III IV

počet abs. 29 18 11 5

pac. % 46.0 28.6 17.5 7.9

vyhodnotenie 74.6% 25.4%

 

akútna cefalea: ( 20 pac. ):

I II III IV

počet abs. 15 2 1 2

pac. % 75 10 5 10

vyhodnotenie 85 % 15 %

 

porovnanie efektu liečby u celej skupny (83) pacientov:

skupina vyhodnotenie

I + II III + IV

akútna cefalea 85% 15%

chronická cefalea 74.6% 25.4%

celá skupina 79.8% 20.2%

Z uvedených čísel okrem iného vyplýva, že aj chronické cefaley a migrény, rezistentné na bežnú farmakologickú liečbu je možné výraznejšie zlepšiť komplexným prístupom liečby za použitia vhodnej kombinácie farmakologických a nefarmakologických postupov.

V ostatných rokoch pribúda počet prípadov cefaley v mladšom veku. V našom súbore pacientov sme mali pacientov s chronickou cefaleou:

V prevažnej väčšine týchto prípadov bola príčina cefaley psychogénna, a to hlavne u školopovinných detí. Dobre reagovali na vhodnú psychoterapiu u detského psychológa. Pacientov, u ktorých sme nemohli stav zvládnuť ambulantnou liečbou, prijali sme na hospitalizáciu na naše oddelenie. Jednalo sa o 9 pacientov: 6 pacientov s cervikokranialgiou, 2 pacienti s poúrazovou cefaleou a 1 pacient s migrénou. Efekt liečby v tejto skupine bol v porovnaní s celým súborom výrazne horší: stupeň I. + II. : 23%, stupeň III. + IV. : 77%.

                   

                   Relatívne často sa na operačných oddeleniach stretávame s tzv. postpunkčnými bolesťami hlavy. Doposiaľ jednoznačne prevládajúca teória o výskyte syndrómu intrakraniálnej hypotenzie pre liquorhoe je pri odbornom vykonaní punkcie príčinou len v nízkom percente prípadov. Patofyziologické poznatky, sekčné histologické nálezy i klinická skúsenosť v zhode s viacerými literárnymi údajmi nasvedčujú tomu, že vyšší výskyt liquorhoe je spojený vo vyššom percente s používaním hrubších punkčných ihiel (G nižšie ako 22). Výskyt postpunkčných bolestí aj pri používaní tenkých punkčných ihiel (nad 22G) naznačuje, že pravdepodobnejšia môže byť vertebrogénna etiológia s prejavom tzv. “tenznej cefaley”. Svedčí pre ňu okrem iného i typický spastický nález na šijovom svalstve, častá predispozícia chronického postihnutia cekvikálnej chrbtice v osobnej anamnéze, dobrá reakcia na analgeticko-relaxačné liečebné postupy, výskyt vo forme “oddielenských epidémii” spolu s častou jatrogénnou psychotraumou v období prípravy na operačný výkon, ako i počas inzercie punkčnej ihly. Z týchto klinicky pozorovateľných faktov vyplýva aj liečba postpunkčných bolestí. Znovu je nevyhnutný komplexný prístup: kombinácia postupov farmakologických - analgetiká a adjuvanciá (NSAR, Novalgin, opiáty, myorelaxanciá, anxiolytiká, obstreky LA) i nefarmakologických - elektrostimulácia (Rebox, TENS), mäkké techniky, masáž, neskôr PIR, LTV, akupunktúra, homeopatia. Za obsolentné až škodlivé považujeme pitie destilovanej vody a až 24-hodinová nehybnosť pacienta na lôžku. Je však vždy potrebné myslieť aj na možný syndróm intrakraniálnej hypotenzie (kardiovaskulárne ortostatické potiaže a pod.). Najdôležitejšia je však prevencia: zabrániť strašeniu pacienta nezodpovedným personálom na oddelení pred zákrokom a taktiež šetrný a odborný prístup anesteziológa pri pichaní spinálnej anestézy.